CLUB CHALONNAIS DE KARATE – KRAV MAGA

Dossier du Licencier

Dossier du Licencierthierthier2024-07-14T18:00:13+02:00

Dossier Du Licencié

Activité souhaitée:
KaratéKrav MagaSelf Defense Féminine

Préférence de Musculation:
Sans MusculationAvec Musculation

N° Licence:

Nom:

Prénom:

Date de Naissance:

Adresse:

Code Postal:

Ville:

Téléphone:

Portable:

Autre (préciser):

Mail:

Personne à prévenir en cas d’urgence:

Nom:

N° téléphone:

Uniquement pour les +11 ans: autorisation de partir seul:

OUI
NON

Autorisation de diffusion de photo (internet, Facebook, Presse):

OUI
NON

Acceptez vous de recevoir les mails du club:

OUI
NON

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Ceinture

Ceinture	Obtenue le

Autorisation parentale (pour les licenciés mineurs)

Je soussigné(e) ............................................ père – mère – tuteur/trice (1) autorise mon fils / ma fille …………………………………………………………. à pratiquer le karaté au Club Chalonnais de Karaté.

Saison ............................................................. Lieu et Date ...................................................

Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

Fait à ……………………. Le ……………….

Inscription (espace réservé au secrétaire)

Saison	Catégorie	Cours	Ceinture	Passeport	CM

Règlement (espace réservé au trésorier)

Saison	Mode de règlement	N° Chèque	Montant	Nombre de règlement	Chèque	Autre